ماذا تغطي التأمينات السنية؟

تعتبر التأمينات السنية نوعًا من التأمينات المصممة خصيصًا لتغطية الإجراءات والخدمات المتعلقة بأسنانك. عادةً ما يتم شراء التأمينات السنية بشكل منفصل عن التأمين الصحي العادي الخاص بك، الذي غالبًا ما لا يغطي خدمات الأسنان.

كيف تعمل التأمينات السنية؟

تغطي التأمينات السنية جزءًا أو كلفة العلاجات والإجراءات المغطاة المتعلقة برعاية أسنانك ولثتك. ستدفع قسطًا شهريًا لشركة التأمين الخاصة بك وبالمقابل، تتفق شركة التأمين الخاصة بك على دفع تكاليف الرعاية السنية المغطاة حتى مبلغ معين. مثل التأمين الصحي، من المحتمل أن يكون لديك حجمًا مستقلاً بالإضافة إلى نسبة التأمين والمشاركة في التكاليف المتعلقة بخطة التأمين السني الخاصة بك.

مصطلحات التأمين السني الرئيسية

تشمل المصطلحات الرئيسية للتأمين السني ما يلي:

• الحد الأقصى السنوي: هو المبلغ الأقصى الذي ستدفعه خطة التأمين السني الخاصة بك للخدمات كل عام. على سبيل المثال، إذا كان الحد الأقصى السنوي لك هو 1000 دولار، فإن خطتك ستدفع حتى 1000 دولار من تكاليف الخدمات المغطاة بعد الحجم الذاتي.
• المشاركة في التكاليف: هي نسبة تكلفة الإجراء التي يتوقع منك أن تدفعها. قد تدفع خطتك 80% من تكلفة خدمة محددة، مما يعني أنه يجب عليك تغطية الـ 20% المتبقية.
• المشاركة المسبقة: هو المبلغ الثابت الذي ستدفعه لخدمة محددة بعد دفع الحجم الذاتي الخاص بك. على سبيل المثال، قد تتطلب خطتك دفع 20 دولارًا كمشاركة مسبقة لزيارة عيادة الأسنان.
• الخدمات المغطاة: هي قائمة الإجراءات والاختبارات والخدمات التي تغطيها خطة التأمين السني الخاصة بك.
• الحجم الذاتي: هو المبلغ الذي ستدفعه من جيبك لخدمة سنية قبل أن يتدخل التأمين الخاص بك. غالبًا ما يتم تغطية الرعاية الوقائية مثل تنظيف الأسنان حتى لو لم تلبِ الحجم الذاتي الخاص بك.
• فترة الانتظار: قد تضطر للانتظار لفترة زمنية معينة بعد الانضمام إلى خطة تأمين سني قبل أن تتمكن من استخدام بعض الفوائد المعينة، وتعرف بفترة الانتظار.
• الحد الأقصى للمصاريف الشخصية: هو المبلغ الأقصى الذي يمكنك أن تنفقه على الخدمات المغطاة بخطتك. إذا أنفقت حتى الحد الأقصى للمصاريف الشخصية، ستغطي خطتك 100% من تكلفة الخدمات المغطاة لبقية العام.

أنواع خطط التأمين السني

تشمل أنواع التأمين السني الأكثر شيوعًا ما يلي:

• خطط التعويض السني: المعروفة أيضًا باسم خطط الدفع مقابل الخدمة، وهي تأمينات سنية غير متصلة بشبكة. عادةً ما لا توجد قيود على الأطباء الأسنان الذين يمكنك زيارتهم. تدفع خطتك للرعاية السنية المغطاة (بعد الحجم الذاتي) بنسبة مئوية من تكلفة الخدمة. يتم تحديد مبلغ التغطية بالضبط بواسطة خطتك. قد تحتوي خطط التعويض على حجم ذاتي وفترات انتظار وحدود تغطية سنوية.
• خطط مزودي الخدمة المفضلين للأسنان (PPO): تستخدم شبكة من أطباء الأسنان الذين يتعاقدون مع شركة التأمين الخاصة بك لتقديم خدمات سنية بأسعار مخفضة. يتم دفع أطباء الأسنان على أساس الدفع مقابل الخدمة من قبل شركة التأمين الخاصة بك بعد كل زيارة. عادةً ما تحتوي خطط PPO السنية على فترة انتظار قبل تغطية الخدمات.
• منظمات الرعاية الصحية للأسنان (DHMO): تستخدم منظمات الرعاية الصحية للأسنان شبكة من أطباء الأسنان لتقديم الرعاية. تدفع شركة التأمين الخاصة بك لكل طبيب أسنان في الشبكة مبلغًا ثابتًا شهريًا. عندما تزور طبيب أسنان في الشبكة، عادةً ما تضطر لدفع مبلغًا ثابتًا للرعاية. على عكس خطط PPO السنية، عادةً ما لا تحتوي منظمات الرعاية الصحية للأسنان على حدود تغطية سنوية أو فترات انتظار.
• خطط الخصم السني: توفر خطط الخصم السني أو خطط التوفير السني توفيرًا ماليًا في زياراتك لطبيب الأسنان، ولكنها ليست خطط تأمينية على الإطلاق. تقدم شركة طرف ثالث خطة خصم سني بالتعاون مع شبكة من أطباء الأسنان. يوافق أطباء الأسنان الشركاء على تخفيض أسعارهم لأعضاء خطة الخصم. قد تشمل هذه الخطط حتى الإجراءات التجميلية. نظرًا لأن خطط الخصم السني ليست تأمينًا، فلا توجد فترات انتظار أو حدود تغطية.

تغطية لأنواع مختلفة من الخدمات

تغطي فوائد التأمين السني العلاجات والخدمات المحددة. ستحدد خطتك ما هي خدمات الأسنان المغطاة والمبلغ الذي ستدفعه شركة التأمين الخاصة بك لكل خدمة. عادةً ما يتم تقسيم الخدمات المغطاة إلى ثلاث فئات:

• الرعاية الوقائية: تهدف خدمات الرعاية الوقائية إلى مساعدة في منع مشاكل الصحة الفموية. تشمل معظم خطط التأمين السني أعلى مستوى من التغطية للخدمات الوقائية لأن الحفاظ على اللثة والأسنان الصحية يقلل من خطر الحاجة إلى إجراءات أكثر تكلفة في المستقبل. تشمل أنواع الرعاية الوقائية الشائعة: الفحوصات النصف سنوية، وتنظيف الأسنان العادي، والأشعة السينية، وعلاج الفلورايد، والختمات. غالبًا ما تكون العلاجات الوقائية مغطاة بالكامل بواسطة التأمين السني بدون حجم ذاتي، وهذا يعني أنه لا تكون هناك تكلفة لك عادةً للخدمات الوقائية.
• الخدمات الأساسية: تساعد التغطية الأساسية في دفع تكلفة الرعاية السنية الروتينية غير الوقائية، مثل حشوات الأسنان وقلع الأسنان وعلاج الجذور. يقوم العديد من مقدمي التأمين السني بتنظيم الخطط لتغطية 80% من رعاية الأسنان الأساسية. ستحتاج أيضًا إلى تغطية الحجم الذاتي الخاص بك وأي مبلغ يزيد عن الحد الأقصى السنوي عند الحصول على الرعاية الأساسية.
• الإجراءات الرئيسية: اعتمادًا على خطة التأمين السني الخاصة بك، قد يكون لديك تغطية للإجراءات الرئيسية. يمكنك توقع دفع نسبة أعلى من التأمين أو مشاركة في التكاليف لهذه الخدمات. تشمل الإجراءات السنية الرئيسية عادةً: التاجات، والأسنان الاصطناعية، والزرعات، وجراحة الفم. تغطي العديد من الخطط 50% من تكلفة الإجراءات الرئيسية. ومع ذلك، قد تضطر للانتظار لفترة زمنية قبل أن تتمكن من إجراء إجراء رئيسي.

ما لا يتم تغطيته؟

تختلف الخدمات المحددة التي يتم تغطيتها وعدم تغطيتها حسب خطة التأمين السني. على سبيل المثال، قد تختار خطة تغطي فقط الرعاية الوقائية ولا تغطي الإجراءات الرئيسية. ومع ذلك، لا تغطي معظم خطط التأمين السني الخدمات التجميلية مثل تبييض الأسنان أو التجميل، وغالبًا ما لا تغطي الأقواس السنية أيضًا.

الأسئلة المتداولة (FAQs)

هنا بعض الأسئلة المتداولة حول التأمين السني:

• هل يوجد حجم ذاتي في التأمين السني؟ نعم، تتطلب معظم خطط التأمين السني منك دفع مبلغ معين من جيبك لبعض الخدمات المغطاة. ومع ذلك، قد لا تتطلب العديد من الخطط حجمًا ذاتيًا للرعاية الوقائية أو التشخيصية، مثل تنظيف الأسنان العادي.
• هل ستغطي التأمين السني العلاج الذي يوصي به طبيب الأسنان؟ تغطي خطط التأمين السني مجموعة محددة من الإجراءات تعتمد على الخطة الفردية. لتجنب الدفع من جيبك لعلاج موصى به، تحدث أولاً إلى مسؤول خطة التأمين السني للتأكد من تغطية الإجراء.
• هل يمكنني شراء التأمين السني على سوق التأمين الصحي؟ نعم، يحتوي سوق التأمين الصحي على خطط تأمين سنية منفصلة وخطط تأمين صحي تشمل التغطية السنية. ومع ذلك، يمكنك شراء التأمين السني على سوق التأمين فقط إذا كنت تشتري أيضًا خطة تأمين صحي.

مصادر:

• Healthcare.gov. “Dental Coverage in the Marketplace.”
• National Association of Dental Plans. “Glossary of Dental Insurance and Dental Care Terms.”
• Delta Dental. “What Does My Dental Insurance Cover?”
• United Health Care. “Dental insurance Plans.”

Source: https://www.thebalancemoney.com/what-does-dental-insurance-cover-5200169